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Por Lic. Laura Ciuca - Contáctese con Nosotros              

Trastornos de Ansiedad II

Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social

El reconocimiento de la Fobia Social como categoría diagnóstica se hizo por primera vez en 1980 con su inclusión en la tercera edición del DSM III.
El Trastorno de Ansiedad Social, TAS, es el desorden de ansiedad que más prevalencia tiene en la poblacion4. Una de cada ocho personas lo padece. Habitualmente se manifiesta en la infancia tardía o en la adolescencia, cuando la interacción social es más acentuada. Puede tener como antecedente la ansiedad de separación infantil que, si bien no es prodrómico, puede ser un factor de riesgo o indicador.

El DSM IV menciona como característica esencial el miedo persistente y acusado a situaciones o actuaciones en público que resulten embarazosas. Lo que más teme una persona que padece este trastorno es ser criticado negativamente por los demás. De esta forma, cualquier exposición frente a un público como hablar (el más temido), comer, dar un examen oral, ir a una entrevista laboral o entablar una charla con una persona desconocida, resulta extremadamente ansiógeno disparando una serie de síntomas fisiológicos, cognitivos y comportamentales. Muchas veces sólo imaginar la posibilidad de tener que enfrentar una situación temida gatilla la respuesta de alarma. La preocupación excesiva por el desempeño en una situación futura es conocida como ansiedad anticipatoria o miedo al miedo, como lo hemos mencionado anteriormente.
No saber que decir, que hacer, como desempeñarse, temor a decir algo que no sea inteligente, divertido o acertado. Temor "al papelón".

Taquicardia, temblores, sudoración, ruborización, sensación de ahogo, malestar abdominal, incremento de la tensión muscular, cambio en el tono de voz y tensión en las cuerdas vocales.
Evitación de las situaciones sociales temidas.

Los síntomas pueden aparecer bajo la forma de un ataque de pánico situacional. Un paciente llega a la consulta derivado por el cardiólogo y dice: "mire, yo fui al médico para que me medique, no sé, que me dé algo. Yo creo que me voy a morir de un infarto... aparte no puedo dormir, me despierto y pienso y digo ¿y si se me olvidan las palabras, y si me quedo en blanco? No sé... la otra vez me pasó lo mismo, pero ahora es como que me estoy preparando para lo peor... y cuando lo pienso me pongo mal y pienso que me va a dar un infarto. Mire, ve? (extiende las manos). Ya las manos las tengo transpiradas y me tiemblan de solo pensar. A parte me pongo colorado y yo ya sé que me voy a poner colorado y me cambia la voz y esto hace que me ponga más colorado. No sé, necesito algo para no pensar más, para calmarme. Es que me juego la vida y tiene que salir bien. Están ahí los jefes y yo voy a hablar. Me juego la vida, es mi futuro. Aparte no puedo zafar más... pensé en enfermarme, no sé, en inventar algo pero no se puede vivir así. No puedo zafar más. El tema es que no puedo preparar lo que voy a decir porque ya me pongo nervioso. Fui al médico porque ayer casi me muero, creí que me iba a morir: me empezó a latir el corazón mal, como que se me salía, y me asusté, creí que me iba a morir, estaba temblando. Era como si me moría de frío, así temblaba. En realidad me quería escapar, quería salirme de mí, quería salir corriendo. Así no llego, me voy a volver loco o me voy a morir de un infarto. No sé, necesito una pastilla, algo..."

Este paciente de 30 años tenía que dar una charla ante sus compañeros y sus jefes en un mes. El temor a ser criticado y la idea de que sus síntomas se noten (rubor, temblor, sudoración, taquicardia, cambio de voz), de bloquearse, creer que va a morir o va a volverse loco (síntomas cognitivos) provocan un incremento desmedido de la ansiedad (ansiedad anticipatoria). También el anticiparse a la situación temida ("me despierto y pienso, yo ya sé que me va a pasar") hace que la persona esté tensionada, alerta, con permanente estrés (hiperactivación o arousal) sin que el estimulo esté presente (falsa alarma). El componente comportamental definitorio de la Fobia Social es la evitación fóbica y es notorio el esfuerzo de este paciente por evitar el afrontamiento de esa situación, exponerse ("no puedo zafar más"). El temor característico del que padeció una crisis de pánico, el miedo que vuelva a pasarle de nuevo ("la otra vez me pasó lo mismo"). El paciente en el momento de la consulta o en el momento de pensar en el estímulo adversivo (hablar en público) está vivenciando el futuro (la charla que va a dar) como si fuera en el aquí y ahorra, lo que provocó que se gatille la crisis de pánico (ataque de pánico situacional) el día anterior de la consulta ("ayer casi me muero..."). La evaluación desmesurada de la situación y sus consecuencias ("me juego la vida") hace que los síntomas cognitivos y fisiológicos se exacerben y es otra característica de los Trastornos de Ansiedad.

Un elemento que diferencia el Ataque de Pánico de la Fobia Social, como acabamos de ver en el ejemplo anterior, involucra el componente cognitivo. La situación (estímulo) desencadenante de los síntomas es indicadora para hacer el diagnostico diferencial. La persona que padece TAS teme la exposición en público, cómo los demás juzgarán de su desempeño, el miedo al "papelón", a hacer el ridículo, o que los síntomas (ruborización, temblor, sudoración etc.) sean visibles. Quien padece Ataque de Pánico teme que volver a tener una crisis y que en esa situación nadie lo pueda socorrer o no pueda huir de ella. El primero es el miedo ante la posibilidad de ser evaluado negativamente o tener un mal desempeño. El segundo es el miedo ante la posibilidad de quedar desamparado en caso de tener una crisis.

Otro elemento que diferencia el Trastorno de Ansiedad Social del Ataque de Pánico es la presencia / ausencia de un estimulo desencadenante. En el primer caso (TAS) se necesita un estimulo real o evocado (falsa alarma) para que se dispare la respuesta de alarma (o falsa alarma). En el segundo (AP) la crisis se puede gatillar espontáneamente, sin estimulo.

Para contrarrestar los síntomas muchos pacientes suelen, antes de enfrentar una situación ansiógena, recurrir a la ingesta de bebidas alcohólicas o consumo de ansiolíticos o drogas lo cual explica la alta comorbilidad con el alcoholismo y abuso de sustancias.

El TAS se presenta en dos formas: una no generalizada y otra generalizada.
Los temores están circunscriptos a ciertas situaciones de desempeño social como hablar o estar frente al público. Temor a que los síntomas de ruborización, sudoración o temblor se noten, aumentando el sentimiento de vergüenza o malestar.

Prácticamente abarca todas las áreas de desempeño social. Hablar o contestar cosas simples, salir de compras, cruzar la calle, etcétera.
Lo que diferencia la ansiedad normal que cada uno experimenta ante un estimulo como por ejemplo hablar en público o ir a una entrevista laboral, de la ansiedad patológica propia del TAS es lo invalidante. La calidad de vida en su totalidad se ve alterada. Esta persona no puede afrontar la situación o si permanece en ella casi inevitablemente presenta los síntomas descriptos o llega a una crisis de pánico. También, para que se considere trastorno tiene que interferir en la actividad social, laboral y familiar de manera notoria. Las conductas evitativas tornan invalidante la vida del individuo restringiendo cada vez más los espacios y actividades de desempeño, tal como hemos visto que pasa en el Ataque de Pánico. La evitación fóbica, el estado de hiperalerta permanente y la atención selectiva para detectar situaciones u objetos temidos tienen distintas consecuencias: el individuo no puede concentrarse en otras actividades, presenta bajo rendimiento académico y hasta puede llegar a abandonar los estudios, el desarrollo profesional, interpersonal y social es pobre y limitado, hay una notoria dependencia afectiva como conducta de reaseguro, dependencia financiera y la posibilidad de formar una pareja se ve disminuida.

El curso de la enfermedad tiende a ser crónico y no remite espontáneamente. Los estudios muestran que hay una predisposición innata en los individuos con TAS que los hace más vulnerables a desarrollar este trastorno. Los factores sociales y el modelado familiar contribuyen en gran medida. La neurobiología de esta enfermedad muestra que la función serotonérgica tiene un papel importante en la etiología de este trastorno.
Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en publico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al habito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sean humillantes o embarazosos. Nota: en los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no solo en cualquier interpelación con un adulto.

La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi inevitablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento.

Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en publico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: drogas, fármacos) o de una enfermedad medica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo: trastorno de angustia con o sin Agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

Si hay una enfermedad medica u otro trastorno mental, el temor descrito no se relaciona con estos procesos (por ejemplo: el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnostico adicional de Trastorno de Personalidad por evitación).
Como ya lo dijimos, el TAS viene asociado con el abuso de alcohol y el consumo de sustancias o medicamentos ansiolíticos, con la Depresión, con el Trastorno de Personalidad por evitación, con Fobias específicas, con el Ataque de Pánico y con el Trastorno de ansiedad de separación.

 

Por Lic. Laura Ciuca

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