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Por Lic. Laura Ciuca -  Contáctese con Nosotros_________________________________________________________

Trastornos de Ansiedad I
 
La ansiedad es una forma de energía vital. Es condición sine qua non para la supervivencia del individuo y de la especie. Y la supervivencia implica cambios, adecuaciones a todo tipo de condiciones o situaciones, sean previsibles o inesperadas. La posibilidad de adaptarnos a lo nuevo está asegurada por la evaluación automática y permanente de la experiencia almacenada en la memoria (cognitiva o emocional) y el estimulo actual. Se comparan los datos, si hay coincidencia se sigue sin cambios, si los datos presentan alguna asimetría o elemento discordante se revisan y se hacen los ajustes necesarios. Todo esto en tiempos casi imperceptibles. La razón última es mantener la homeostasis o equilibrio de nuestro organismo a través de microregulaciones constantes.
 
La ansiedad o el estrés, son normales, inherentes al individuo. Son adaptativos y funcionales. Sin una cuota de ansiedad los sistemas biológicos no podrían vivir, aprender, reproducirse, proyectarse en el futuro. Sin esa cuota de ansiedad sería imposible sorprendernos, enamorarnos, enojarnos; la vida carecería de interés, valor, sabor.
 
Dijimos que permanentemente comparamos situaciones pasadas con las presentes o proyectamos, en base a la experiencia almacenada, situaciones futuras.
 
Cuando el cerebro percibe un estímulo que valora como amenaza, se dispara de manera refleja una cadena de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales que preparan al sujeto para estas circunstancias: defensa, ataque o huida. Los músculos se tensan, el ritmo cardíaco y respiratorio se aceleran, la mente se vuelve más alerta para poder reaccionar con mayor rapidez. En ese momento tomamos rápidamente la decisión de escapar o enfrentar. Este proceso se denomina respuesta de ansiedad - estrés. El estrés, la ansiedad, es una respuesta adaptativa, asertiva (adecuada) o no, que prepara al cuerpo para la emergencia. Pasado el momento, el organismo vuelve, en la mayoría de los casos, a su estado inicial, basal.
 
Estos cambios requieren un esfuerzo importante tanto para las respuestas como para el repliegue a las condiciones iniciales, ya sea en lo emocional (sentimientos) o en lo cognitivo (sistema de creencias). Si estas condiciones persisten pueden dejar secuelas fisiológicas.
 
De acuerdo a los recursos de que disponga el individuo, los cambios van a ser benignos o no. El individuo debe poder adaptarse y acomodarse a los cambios con flexibilidad y creatividad, intelectual, emocional y conductual. Cuanto más estructurado sea el individuo, rígido o poco predispuesto a los cambios, mayor va a ser el impacto traumático, mayor el gasto de energía empleada y mayor la posibilidad de enfermar y adquirir un Trastorno de Ansiedad.
 
Si el individuo vive en estado de elevada y permanente inquietud sin motivo u objeto real estresante (para un observador), si tiene un permanente malestar o tensión, si lo habitual le implica gran esfuerzo físico o mental y percibe todo como amenazante, si se siente sobresaltado, irascible o angustiado podemos considerar que la ansiedad es patológica.
 
El elevado monto de ansiedad y la cualidad del malestar que provoca es indicador de patología.
Dijimos que después de responder al estimulo el organismo vuelve a su estado basal, si esto no ocurre es indicador de patología lo mismo que la cronicidad del estado ansioso elevado.
 
Es de esperar que después de un hecho conmovedor se esté por unas horas o días (según la magnitud y el significado que se le de) tensionado, sobreexcitado, con pesadillas, flashbacks o por lo menos preocupado e inquieto. Ahora ¿por qué algunas personas pueden adaptares a ese tipo de situación y otras no y enferman? Seguramente las primeras dispusieron de los recursos de adaptabilidad, flexibilidad, contención familiar y social, o encontraron una explicación aceptable a la situación.
 
El concepto de resiliencia es tomado de la física y alude a la capacidad de los metales de volver a su estado inicial después de un impacto. Aplicado a los seres humanos implica la capacidad de encontrar, en la adversidad, los recursos necesarios para resolver la situación en cuestión y salir fortalecidos.

El cerebro humano, como todo nuestro organismo, trata de mantener su homeostasis, su equilibrio, funcionando entre determinados parámetros o umbrales de tolerancia. Si los estímulos que nos rodean están por debajo de estos umbrales y no son muy frecuentes, nuestro cerebro no los percibe. Si los estímulos son violentos, o repetitivos, y superan estos umbrales, sobrepasan la posibilidad de procesamiento cerebral y producen un bloqueo o una disfunción (trastorno) que puede llevar a una paralización ante un hecho percibido como amenazante, fallando las opciones de lucha o huida.

Las inscripciones o huellas mnésicas son pasibles de procesamiento, de incorporarse de manera lógica y ordenada a la cadena de experiencias/aprendizajes denominada memoria, sólo si están dentro de los limites siguientes: estímulos bajos y repetitivos o estímulos moderados a fuertes pero enmarcados entre rangos o umbrales tolerables. El nivel de tolerancia a los estímulos, tanto internos como externos, es intrínseco y varia de un individuo a otro.
 
Nixon, en 1982, describió la "Curva de la Función Humana" donde muestra la relación entre la activación biológica y la capacidad adaptativa. Plantea que la respuesta elegida debe ser acorde al estímulo y a los parámetros fisiológicos, debe ser asertiva y entrar en consonancia con los cambios fisiológicos. Esto almacenado como una experiencia positiva, estimulante, puede optimizar futuras respuestas. Si los estímulos sobrepasan la curva normal o no hay relación entre el estímulo y la respuesta o reacción fisiológica, esto es, cuando se sobrepasa el punto optimo de la curva rendimiento-activación, comienza el descenso hasta que el "fracaso adaptativo" termina colapsando el sistema biológico.
 
Al respecto Cía refiere: "Durante el periodo de descenso del rendimiento, que puede durar desde varios meses a dos años, todos los individuos presentan un perfil de respuesta similar al obtenido en las neurosis experimentales pavlovianas. El sujeto tiende a estar ansioso, irritable e insomne, con alteraciones del humor, disminución del rendimiento psicofísico y del apetito y con sensación de cansancio desde la mañana. Este estado implica una mayor vulnerabilidad ante nuevos agentes estresantes, que se objetiva en diferentes parámetros biológicos reveladores de la falta de modulación cortical (hipercotisolismo con hiperglucemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, hipercoagulabilidad, hipertensión arterial y retención hídrica). Esta vulnerabilidad es bien conocida por los clínicos y por los investigadores de laboratorio"1.
 
En el mismo sentido un modelo de experimentación, kindling, muestra cómo se modifica el umbral convulsivo en animales de laboratorio: se aplican pequeñas descargas eléctricas subumbrales de forma periódica y repetida que terminan generando una respuesta convulsiva frente a un estimulo (descarga) que antes no producía una convulsión. Este hacho pone de manifiesto una serie de cambios neurobiológicos subyacentes que, tal como sucede en el condicionamiento clásico, modifica la respuesta. Si el experimento se prolonga puede ocurrir que el animal desarrolle un síndrome epileptoide, o sea que las convulsiones ya no dependan de un estimulo sino que devengan espontáneamente. Esto indica que la acumulación de cantidades de tensión, ansiedad, estrés, o cualquier estimulo, provoca cambios cualitativos en la neurobiología cerebral.
 
Los trastornos de ansiedad, o el tipo de trastorno de ansiedad que va desarrollar un individuo depende de numerosos factores: genéticos (vulnerabilidad trasmitida o heredada), biológicos (disfunciones por falta o exceso en la neurotransmisión), familiares (modelado) y sociales (eventos adversos).
 
La expresión de los trastornos de ansiedad va a involucrar, según el Modelo Tripartito de la Ansiedad de Lang, respuestas en tres sistemas: comportamental, fisiológico y verbal o cognitivo (Lang 1985). Si bien los tres sistemas están implicados en todos los trastornos de ansiedad, uno de ellos siempre va a cobrar mayor relevancia que los dos restantes, erigiéndose en indicador o posibilitando el diagnóstico diferencial.
 
- Ataque de Pánico sin Agorafobia
- Ataque de Pánico con Agorafobia
- Agorafobia sin historia de Ataque de Pánico
- Fobia especifica
- Fobia social o trastorno de ansiedad social
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
- Trastorno de ansiedad no especificado
 
Para este trabajo vamos a describir el Ataque de Pánico, el Trastorno de Ansiedad Social, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno por Estrés Postraumático.
 
En el DSM IV, dentro del capitulo Trastornos de Ansiedad, el Ataque de Pánico figura con el título de Trastorno de Angustia. Pero, si bien son usados casi como sinónimos, el concepto de ansiedad remite a "un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida", en tanto el concepto de angustia remite a "constricción, sofocación, estrechez u opresión, y se refiere indudablemente a la sensación de opresión precordial y epigástrica con el desasosiego que la caracteriza. La angustia es una manifestación emocional caracterizada por un temor a lo desconocido o a lo amenazante"2.
 
Como podemos ver, la angustia remite más a sensaciones neurovegetativas o somáticas en donde está implicado el Sistema Nervioso Vegetativo, y justamente el pánico involucra primariamente al componente fisiológico de manera más aguda y violenta que al comportamental o al cognitivo, si lo evaluamos de acuerdo al Sistema Tripartito de Lang.
 
Una crisis o ataque de pánico consiste, según los criterios del DSM IV, en la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de cuatro o más de los siguientes síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión dentro de los primeros diez minutos:

Palpitaciones o taquicardia
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
Sensación de atragantamiento
Opresión o malestar torácico
Nauseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
Parestesias
Escalofríos o sofocación
Síntomas cognitivos:
Desrealización o despersonalización
Miedo a volverse loco o descontrolarse
Miedo a morir

Es notable la prevalencia de los signos fisiológicos y somáticos sobre los cognitivos.

Las palpitaciones, taquicardia, la hiperventilación, la sensación de ahogo, la sensación de pérdida del control del cuerpo y del mundo (despersonalización y desrealización), la sensación de muerte inminente, son tan francas, tan intensas, que el individuo tiene casi la certeza de que algo grave le está pasando, como tener un infarto o volverse loco. El primer profesional que consulta es el cardiólogo o el médico clínico. Esto las más de las veces hace que el ataque de pánico demore en ser diagnosticado.
 
El DSM IV exige para que haya Ataque de Pánico la presencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados, y que al menos una de las crisis halla sido seguida durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
Preocupación por las consecuencias o implicancias de la crisis.
Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

Los ataques de pánico no responden a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una enfermedad, no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental y pueden ocurrir con o sin Agorafobia. (Criterios C y D).

En los Trastornos de Ansiedad los pacientes tienen miedos o preocupaciones relacionados a temas variados y situaciones futuras. El contenido del miedo es un indicador importante del tipo de padecimiento (además de los síntomas fisiológicos, cognitivos o conductuales).
 
¿A qué le tiene miedo el individuo que ha sufrido un ataque de pánico? Básicamente a que éste se repita. Es muy frecuente en las consultas que los pacientes digan "tengo miedo a que me pase otra vez". Esto es conocido como miedo al miedo o ansiedad anticipatoria.
 
Después de la primera crisis de pánico el paciente queda preocupado por la posibilidad de aparición de nuevos ataques, lo que genera un estado de ansiedad permanente o crónico y la necesidad de un monitoreo continuo de sus sensaciones internas. De alguna manera esto funciona como un principio autoimpelente para gatillar nuevas crisis, tanto por el estrés que genera como por la hipersensibilidad adquirida. El contenido del miedo puede extrapolarse y tomar forma verbal o ideativa de "tengo miedo a que me pase de nuevo y no haya quien que me ayude" o "tengo miedo a que me pase de nuevo y no me pueda escapar de ahí". El individuo comienza a necesitar la compañía de alguien confiable y protector que provea la sensación de reaseguro: "voy si me acompañas" o "solo no voy".
 
Quienes padecieron ataques de pánico en su gran mayoría (95%) evitan el lugar donde sucedió el primer ataque, luego evitan los lugares que remiten a situaciones parecidas y finalmente todos los lugares donde escaparse, huir, no poder ser ayudados o no poder tener la situación bajo control se vuelve dificultosa. El monitoreo permanente (atención selectiva) de situaciones o lugares considerados amenazantes además de ser muy estresante induce a que el individuo los evite sistemáticamente. Esta conducta es conocida como evitación fóbica.

La Agorafobia definida como miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis tiene una tasa altísima de comorbilidad con el Ataque de Pánico. Esto limita la actividad social, laboral y familiar del individuo y de sus allegados -que deben cuidarlo-. Cada salida se torna un padecimiento, lo que lleva a restringir cada vez más el perímetro de movilización. Es usual la verbalización de la sensación de aprensión a los ascensores, a viajar en subte o en avión, a estar en lugares pequeños y cerrados, hacia los lugares semiabiertos en donde huir se hace difícil (de hecho se ubican lo más cercano a alguna salida), hacia lugares con muchedumbre, etcétera. Ahora, no necesariamente el estimulo adversivo debe estar presente sino que la simple evocación de una situación temida puede provocar la sintomatología típica de este trastorno. La recursividad discursiva es un fenómeno en donde el plano imaginario y el real se nivelan. No hace falta que el estimulo aparezca en el campo visual del paciente para que éste lo experimente como si lo estuviera realmente. Una paciente que tenía ataques de pánico necesitaba viajar en avión y esto le provocaba un intenso malestar, refería terror a subirse a un avión -lo mismo que a subir a ascensores herméticos-, no soportaba siquiera la idea de estar "envasada" en estos lugares. Se propuso, como terapia de desensibilización, la exposición gradual: tuvo que imaginarse en un momento determinado pasando por la "manga" que lleva al interior del avión, la simple idea de pasar por ahí le provocó una reacción muy violenta, repetía "no, por ahí no voy a subir, ni loca", comenzó a gesticular, a ruborizarse y a tirarse hacía atrás con la silla. Había anulado el contexto real, el consultorio, y la manifestación era cómo si hubiese estado en ése momento en el avión.

Factores facilitadotes y latencia

Antes de la aparición de la primera crisis de pánico se infiere que hubo una serie de factores y eventos estresantes que fueron estimulando crónicamente el sistema nervioso simpático creando cierta vulnerabilidad para que se gatille el ataque (aun cuando entre esos eventos y la crisis medie un tiempo).
 
Haciendo un paralelo con el fenómeno kindling, los ataques de pánico no aparecen necesariamente desencadenados por algún factor objetivo sino que, después de las primeras crisis se vuelven espontáneos, autónomos. La hipótesis es que el sistema de alarma, o sea el sistema nervioso vegetativo, está hipersensible y produce descargas de noradrenalina y de adrenalina que desencadenarían la crisis o la alarma. Dentro de este sistema, el encargado de la respuesta de alarma es el sistema nervioso simpático. Ante una amenaza real el sistema de alarma se activa produciendo los síntomas mencionados. En el caso de una crisis de pánico, la respuesta de alarma puede gatillarse de forma espontánea, como falsa alarma, y la respuesta es semejante a la de la amenaza verdadera, tal como se vio en la paciente del ejemplo anterior.
 
La edad de inicio de estas crisis es generalmente entre los 25 y 30 años, con una prevalencia de cuatro mujeres a tres hombres. Se estima que uno de cada diez individuos ha tenido una crisis de pánico aislada, que uno de cada treinta padece este trastorno con curso crónico y fluctuante, que los ataques de pánico conllevan en un 95% Agorafobia, que puede remitir de forma espontánea y aparecer después de meses o años, y su curso es crónico y fluctuante.

Por comorbilidad se entiende la concurrencia de dos o más trastornos en el mismo individuo.

El Ataque de Pánico puede tener las siguientes comorbilidades:

Depresión mayor 33%
Agorafobia 80 - 90%
Fobia social 28%
TOC 15%
Trastorno de personalidad 40%
Personalidad evitativa 20%
 


                                      

 
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